近3年反复心衰入院15次：难治性心衰的奇迹再现

心脏收缩力调节器CCM概念

1. 绝对不应期刺激的正性肌力作用

1971 年Rogel等在犬动物模型中发现,在心脏绝对不应期给予刺激可改善心肌兴奋性。CCM信号在绝对不应期发放( 大约在QRS波起始后30 ms) ,由于是在绝对不应期刺激,不会引起新的电和机械活动,因此CCM信号也称非兴奋性刺激,不会打断正常传导顺序,也不会触发室性心律失常。

CCM发挥正性肌力作用可能与肌浆网钙离子释放有关。Brunckhorst等以离体兔乳头肌作为对象进行研究证实兰尼碱可减弱CCM引起的心肌收缩力,提示其机制和肌浆网兰尼碱受体介导的钙离子释放相关。Imai等在犬心力衰竭模型中发现在CCM信号发放数分钟内,从室间隔CCM刺激位置临近区域所取的组织受磷蛋白磷酸化增加。磷酸化的受磷蛋白可以降低对肌质网Ca2 +-ATP酶的抑制作用,使细胞内Ca2 +水平升高,心肌收缩力增强。

CCM刺激的急性正性肌力作用也可能与 β1 受体激活有关。Winter等在离体灌注的兔心脏中发现CCM能够引起左心室压力明显增加,同时,在冠状静脉流出液中去甲肾上腺素浓度升高( 平均46 ± 9 pg / ml) ,灌注液中增加美托洛尔后左心室压力增加消失,这表明正性变力作用是 β1 受体依赖的。

2. CCM系统组成

目前的CCM是来自于美国Impulse Dynamics公司的Optimizer系统( Optimizer Ⅳ) ,其工作原理是在心肌绝对不应期发放一双向强刺激。Optimizer系统包括一个可充电的脉冲发生器、一根右心房电极和两根右心室主动固定电极,体外程控仪和充电器组成。脉冲发生器大小与埋藏式心脏转复除颤器脉冲发生器相当,可通过体外程控仪进行参数的设置。CCM释放的能量是标准起搏信号的50~ 100 倍。脉冲发生器电池是可充电的锂离子电池,患者配有充电器,每次充电时间约需90 min,建议每周充电1 次。

3. 植入过程

植入过程与起搏器类似。心房电极用来感知,植入方式与起搏器和除颤器相同。心室电极植入部位是右侧室间隔,用来感知局部电活动以及发放刺激信号,要求两根电极至少距离2 cm。第一个心室电极监测到局部电活动后第二个心室电极发放刺激信号,如果监测到可疑异位激动或是房颤时停止发放刺激,感知到连续3 个正常窦性激动后重新开始发放刺激。

4. 适应证

目前慢性心力衰竭指南中没有关于CCM的适应证。

一般认为植入CCM应符合以下条件: 

①尽管优化药物治疗( OMT) 心功能仍然为Ⅲ级或不卧床的Ⅳ级( NYHA) ; 

②LVEF为25% ~ 45% ; 

③窦性心律; 

④窄QRS波( 持续时间≤130 ms)。

——刘英明,曹毅,陈宇,王丽华,李田昌.心脏收缩力调节器应用研究进展[J].新医学,2016,47(02):80-83.

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